H Iατρική Xρειάζεται κριτική σκέψη, όχι Kριτική θεωρία

 Υπάρχουν ενδείξεις ότι η πολυφωνική άγνοια, που χαρακτήριζε τον κόσμο τα τελευταία 4 χρόνια, επιτέλους φτάνει στο τέλος της. Όλο και περισσότεροι άνθρωποι αμφισβητούν ανοιχτά την αλήθεια της αντίδρασής μας στον Covid. Η εμπιστοσύνη στους γιατρούς και τα νοσοκομεία έχει πέσει κατακόρυφα. Η αξιοπιστία των Δημόσιων Υγειονομικών Ιδρυμάτων έχει χαθεί. Θα ανακτηθεί μόνο μέσω μιας συνδυασμένης προσπάθειας που θα περιλαμβάνει επιμονή για λογοδοσία για τις προηγούμενες ενέργειες, την κατάργηση (όχι απλώς δήλωση) των συγκρούσεων συμφερόντων, την αποσύνδεση της επιρροής της Big Pharma στη δημόσια πολιτική και μεταρρύθμιση στην οργανωμένη ιατρική και την ιατρική εκπαίδευση.

Σε μεγάλο βαθμό, βρισκόμαστε σε αυτήν την κατάσταση λόγω της αποτυχίας της ηγεσίας στην ακαδημαϊκή και οργανωμένη ιατρική. Οι ενέργειες των τελευταίων τεσσάρων ετών βασίστηκαν στη φιλοσοφία των προηγούμενων δεκαετιών. Ήρθε η ώρα να εξετάσουμε τα κριτήρια για την είσοδο και την πρόοδο στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης γενικότερα και της ιατρικής ειδικότερα.

Το 1999, το Accreditation Council on Graduate Medical Education (ACGME) και το American Board of Medical Specialties (ABMS) ενέκριναν την αλλαγή από μια δομημένη προσέγγιση σε μια προσέγγιση βασισμένη στις ικανότητες, στην οποία ο χρόνος που αφιερώνεται σε κάθε δραστηριότητα δεν ήταν επαρκής μέθοδος για την αξιολόγηση της εκμάθησης του υλικού. Χρειάζονταν αντικειμενικές αποδείξεις της ικανότητας. Οι έξι κύριες ικανότητες περιγράφονταν αρχικά ως εξής:

• Φροντίδα ασθενών
• Ιατρική γνώση
• Διαπροσωπικές και επικοινωνιακές δεξιότητες
• Επαγγελματισμός
• Μάθηση και βελτίωση βασισμένη στην πρακτική
• Πρακτική βασισμένη σε συστήματα

Αυτή η προσέγγιση διαδόθηκε στον τομέα της ιατρικής εκπαίδευσης. Επειδή συμμετείχα ενεργά στην υιοθέτησή της στο τμήμα στο οποίο εργαζόμουν εκείνη την περίοδο, είχα μεγάλες ελπίδες ότι θα βελτίωνε σημαντικά τα πράγματα.

Το 2011, η American Association of Medical Colleges (AAMC) ανέπτυξε μια λίστα με 15 Κύριες Ικανότητες για τους εισερχόμενους ιατρικούς φοιτητές. Αυτές ήταν:

• Προσανατολισμός στην Υπηρεσία
• Κοινωνικές Δεξιότητες
• Πολιτιστική Επάρκεια
• Ομαδική Εργασία
• Προφορική Επικοινωνία
• Ηθική Ευθύνη προς τον Εαυτό και τους Άλλους
• Αξιοπιστία και Υπολογισιμότητα
• Ανθεκτικότητα και Προσαρμοστικότητα
• Ικανότητα Βελτίωσης
• Κριτική Σκέψη
• Ποσοτική Σκέψη
• Επιστημονική Έρευνα
• Γραπτή Επικοινωνία
• Γνώση Ζωντανών Συστημάτων
• Γνώση Ανθρώπινων Συμπεριφορών

Το 2013, υπήρξε έκκληση για την ένταξη της “Πολιτιστικής Επάρκειας”. Αυτή αρχικά ήταν πολύ υποκειμενική και ποικίλλει ανάλογα με το πρόγραμμα και την περιοχή. Ωστόσο, αυτές οι Κύριες Ικανότητες για τους εισερχόμενους ιατρικούς φοιτητές αναδιοργανώθηκαν και ανανεώθηκαν το 2023 ως εξής:

Επαγγελματικές ικανότητες

• Δέσμευση στη Μάθηση και την Ανάπτυξη
• Πολιτιστική Ευαισθητοποίηση
• Πολιτιστική Ταπεινότητα
• Ενσυναίσθηση και Συμπόνια
• Ηθική Ευθύνη προς τον Εαυτό και τους Άλλους
• Διαπροσωπικές Δεξιότητες
• Προφορική Επικοινωνία
• Αξιοπιστία και Υπολογισιμότητα
• Ανθεκτικότητα και Προσαρμοστικότητα

Επιστημονικές ικανότητες

• Ανθρώπινη Συμπεριφορά
• Ζωντανά Συστήματα

Ικανότητες σκέψης και λογικής

• Κριτική Σκέψη
• Ποσοτική Σκέψη
• Επιστημονική Έρευνα
• Γραπτή Επικοινωνία

Οι φοιτητές που υποβάλλουν αίτηση σε σχολές ιατρικής ακολουθούν μια τυποποιημένη αίτηση που έχει αναπτυχθεί από την Αμερικανική Υπηρεσία Αιτήσεων Ιατρικών Κολεγίων (AMCAS). Η ενότητα “Πληροφορίες Υποβάλλοντος” καλύπτει τα πρώτα τρία τμήματα της αίτησης, περιλαμβάνοντας προσωπικά δεδομένα, σχολεία που παρακολουθήθηκαν και βιογραφικές πληροφορίες. Τα μαθήματα και τα επίσημα αρχεία καταγράφονται στην τέταρτη ενότητα. Στην πέμπτη ενότητα, ο υποψήφιος μπορεί να αναδείξει έως και 15 ξεχωριστές εμπειρίες Εργασίας και Δραστηριοτήτων, περιλαμβανομένων εξωσχολικών δραστηριοτήτων, απασχόλησης, ιατρικών εμπειριών, εθελοντικών έργων, πρακτικής άσκησης και/ή έρευνας. Οι Εμπιστευτικές Επιστολές Αξιολόγησης αποστέλλονται απευθείας στην υπηρεσία αίτησης και περιλαμβάνονται στην έκτη ενότητα. Η τελευταία ενότητα είναι για τη “Προσωπική Δήλωση” και τα “Δοκίμια”.

Λεπτομερή εργαλεία και οδηγίες για τη διαδικασία μπορούν να βρεθούν στην ιστοσελίδα του AMCAS.

Η AAMC περιλαμβάνει στην ιστοσελίδα της μια εξαιρετικά ενημερωτική ενότητα “Εμπνευσμένες Ιστορίες”, δίνοντας μια εικόνα για 93 υποψήφιους που έκαναν τη διαφορά και είχαν επιτυχία στην αίτησή τους. Αυτές οι ιστορίες θα είναι ενθαρρυντικές για εκείνους που ανησυχούν ότι η πλειοψηφία των επιτυχόντων υποψηφίων είναι λευκοί άντρες.

Η σημαντική ερώτηση, ωστόσο, είναι πώς οι επιτροπές εισαγωγής χρησιμοποιούν αυτές τις πληροφορίες για να αξιολογήσουν τους υποψηφίους; Δίνουν προσοχή στις παραπάνω Κύριες Ικανότητες; Αν ναι, πώς βαθμολογούν τα επιμέρους στοιχεία; Πώς τα ζυγίζουν; Τι καταλαβαίνουν ως Πολιτιστική Ευαισθητοποίηση και Πολιτιστική Ταπεινότητα;

Ένας οργανισμός coaching τονίζει ότι οι επιτροπές εισαγωγής αξιολογούν τους υποψηφίους ολιστικά, που σημαίνει… ακριβώς τι; Αυτό με κάνει να αναρωτιέμαι ακόμη περισσότερο για τη σημασία που έχουν η Πολιτιστική Ευαισθητοποίηση και, ιδιαίτερα, η Πολιτιστική Ταπεινότητα στη διαδικασία. Κοιτάζοντας τις 93 επιτυχημένες “Εμπνευσμένες Ιστορίες” από την AAMC, θα έλεγα ότι έχουν αρκετή σημασία.

Πολλές από τις εμπνευσμένες ιστορίες αφορούν άτομα που έχουν ξεπεράσει διάφορες προσωπικές δυσκολίες προκειμένου να γίνουν ιατρικοί φοιτητές. Όσο ευγενικές και αν είναι μερικές από αυτές τις ιστορίες, υπάρχει κίνδυνος, τουλάχιστον κατά τη γνώμη μου, όταν ξεπερνούν τα όρια. Υπάρχει μια αυξανόμενη κριτική κατά του “ableism” στην ιατρική. Πολλά άρθρα, όπως αυτό, σε κυριότερα ιατρικά περιοδικά φαίνεται να προσεγγίζουν την ιατρική περισσότερο από τη σκοπιά των αναγκών του γιατρού παρά από εκείνη του ασθενούς. Ο συγγραφέας του άρθρου προτείνει:

«Υπάρχουν ακόμη σημαντικά συστημικά και πολιτιστικά εμπόδια για την πλήρη ένταξη των γιατρών με αναπηρίες. Η ιατρική κοινότητα θα πρέπει να βελτιώσει την ισότητα για τους γιατρούς με μόνιμες ή προσωρινές αναπηρίες, οι οποίες μπορεί να περιλαμβάνουν σωματικές, γνωστικές ή ψυχικές καταστάσεις. Καθώς η προγραμματισμένη ευημερία προχωρά, η βελτίωση της προσβασιμότητας και των προσαρμογών για τους γιατρούς με αναπηρίες προσφέρει σημαντικές ευκαιρίες για περαιτέρω πρόοδο.»

Έχουμε δει τις επιπτώσεις της Διαφορετικότητας, Ισονομίας και Ένταξης (DEI) στην ακαδημαϊκή ακεραιότητα μερικών από των πιο περίφημων εκπαιδευτικών ιδρυμάτων της χώρας. Που είναι το όριο μεταξύ ισότητας για τον γιατρό και υγείας για τον ασθενή; Πότε ένας τρέμουλος ή ένα πρόβλημα με τη συντονισμένη κίνηση των χεριών σε έναν μικροχειρουργό παύει να είναι κάτι που μπορεί να ξεπεραστεί με “προσαρμογή”; Πότε μια γνωστική έκπτωση για έναν εσωτερικό ιατρό γίνεται αρκετά σοβαρή ώστε να περιορίσει τη συνταγογράφηση φαρμάκων;

Αυτά είναι άγνωστα νερά. Μιλάω από προσωπική εμπειρία, καθώς ένας κήλη αυχενικού δίσκου και η επακόλουθη αναισθησία και αδυναμία στο κυρίαρχο χέρι μου με προειδοποίησαν άμεσα ότι δεν μπορούσα πλέον να ασκώ ασφαλώς και αποτελεσματικά τη μικροχειρουργική του οφθαλμοπρόσωπου και έπρεπε να τροποποιήσω την επαγγελματική μου πορεία. Αλλά τι θα γινόταν αν επέμεινα σε “προσαρμογές” αντί για αυτό;

Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι πολλοί γιατροί με αναπηρίες έχουν επιτύχει εκπληκτικά αποτελέσματα προς όφελος τόσο των ατόμων όσο και της κοινωνίας και μπορούν να προσφέρουν μοναδικές και πολύτιμες προοπτικές. Το πρόβλημα είναι ποιος αποφασίζει για την ισορροπία μεταξύ των δικαιωμάτων και των αναγκών του γιατρού και του ασθενούς;

Η Πολυφωνική Άγνοια σχετικά με την καθολική υιοθέτηση του DEI και η τυραννία της Ισονομίας φαίνεται να έχει, αν όχι τελειώσει, τουλάχιστον τελικά αμφισβητηθεί. Η εκτίμηση για τα πραγματικά, απτά πλεονεκτήματα ενός συστήματος, όχι βασισμένου στο DEI αλλά στο MEI (Αξιοκρατία, Αριστεία και Ευφυΐα) έχει εισαχθεί χωρίς ντροπή στην πολιτική εισαγωγών του Πανεπιστημίου του Όστιν.

Αναλογιζόμενοι τα πράγματα, η ενθουσιώδης επιβολή της αυστηρής ιδεολογίας του DEI στην ιατρική τα τελευταία 5 χρόνια μπορεί να είχε και ένα επιπλέον και πολύ ανησυχητικό αποτέλεσμα. Στο The Dying Citizen: How Progressive Elites, Tribalism, and Globalization Are Destroying the Idea of America, ο Victor Davis Hanson παρακολουθεί (σελίδες 43-45) την έννοια της «Κληρικιστικής Τάξης» από την εισαγωγή της από τον Samuel Taylor Coleridge για να περιγράψει την άνοδο των ελεύθερων στοχαστών της εποχής του, οι οποίοι, αν και το πεδίο τους ήταν κοσμικό και όχι πνευματικό, είχαν περισσότερα κοινά με τους μεσαιωνικούς κληρικούς παρά με τη μεσαία τάξη των εργαζομένων. Οι Joel Kotkin και Fred Siegel χρησιμοποίησαν τον όρο για να περιγράψουν τους διανοούμενους ελίτ σήμερα, με τον Kotkin να βλέπει τη νέα «Κληρικιστική Τάξη» ως εκείνους που κατέχουν «ασφαλείς υψηλόμισθες δουλειές που βασίζονται σε πτυχία και πιστοποιήσεις, όπως η διδασκαλία, η συμβουλευτική, η νομική ή η ιατρική.»

Ο Hanson κάνει την εύστοχη παρατήρηση ότι «η πιστοποίηση ενός JD, MBA, MD ή PhD δεν ισοδυναμεί απαραίτητα με την ενσωμάτωση μιας ανώτερης ηθικής από την παραδοσιακή εκπαίδευση στις ανθρωπιστικές επιστήμες, τη λογική σκέψη ή πολύ λιγότερο, αυξημένη συνειδητοποίηση για τις επιπτώσεις της παγκοσμιοποίησης στους λιγότερο πιστοποιημένους.»

Ο David Logan και οι συνεργάτες του ανέπτυξαν μια συναφή πτυχή της ίδιας ιδέας στο Tribal Leadership: Leveraging Natural Groups to Build a Thriving Organization. Δείχνουν ότι η Πολιτιστική Κουλτούρα, χωρισμένη σε 5 στάδια, ήταν ο καθοριστικός παράγοντας στην οικοδόμηση της Οργανωτικής Απόδοσης. Χρειαζόταν μια γραμμική πρόοδος μέσα από τα στάδια για να μεγιστοποιηθεί η απόδοση. Οι «πιστοποιημένοι» επαγγελματίες, όπως εκείνοι που αναφέρει ο Hanson, είναι πρακτικά απολιθωμένοι (ή ίσως απολιθωμένοι!) στο Στάδιο 3, όπου το σύνθημα είναι «Είμαι υπέροχος… και παρεμπιπτόντως, εσύ δεν είσαι!»

Όταν επιβάλλεται μια αυστηρή ιδεολογία, όπως η Κριτική Θεωρία, σε άτομα που, παρά το υψηλό επίπεδο πιστοποίησής τους, παραμένουν διανοητικοί έφηβοι, υπάρχει κάτι το παράξενο όταν συμβαίνει μια καταστροφή; Η πραγματική τραγωδία είναι ότι έπρεπε να το είχαμε δει να έρχεται. Σχεδόν έναν αιώνα πριν, μια παρόμοια αυστηρή ιδεολογία εισήχθη στο ιατρικό επάγγελμα με τρομερές συνέπειες.

Σε αυτό το δοκίμιο, η γιατρός, εκπαιδευτικός της ιατρικής και βιοηθικός Ashley K. Fernandes εξετάζει το πρόβλημα του ότι περισσότερα άτομα από κάθε άλλο επαγγελματικό τομέα προσχώρησαν στο ναζιστικό κόμμα. Υποστηρίζει ότι αυτό δεν ήταν αποτέλεσμα βίας αλλά μια εθελοντική έλξη προς τη ψευδοεπιστημονική φύση της ναζιστικής φιλοσοφίας. Για να χρησιμοποιήσουμε τη σύγχρονη ορολογία, ακολουθούσαν τη “επιστήμη”. Η θέσπιση των Νυρεμβέργειας Νόμων έδωσε στο φιλοσοφικό σύστημα του ναζιστικού κράτους τη νομιμότητα του νομικού συστήματος. Ανήθικες συμπεριφορές εξωραΐστηκαν με τη νομιμότητα.

Ο Fernandes παραθέτει τον ιατρό και βιοηθικό, Edmond Pellegrino:

«Βλέπουμε εδώ τις αρχικές παραδοχές ότι ο νόμος υπερισχύει της ηθικής, ότι το καλό των πολλών είναι πιο σημαντικό από το καλό των λίγων… Το μάθημα (από το Ολοκαύτωμα) είναι ότι οι ηθικές παραδοχές πρέπει να είναι έγκυρες αν πρόκειται να βγουν ηθικά έγκυρα συμπεράσματα. Ένα ηθικά αποτρόπαιο συμπέρασμα προκύπτει από μια ηθικά απαράδεκτη παραδοχή. Ίσως, πάνω απ’ όλα, πρέπει να μάθουμε ότι κάποια πράγματα δεν πρέπει ποτέ να γίνονται.»

Για να αποφευχθεί η επανάληψη αυτής της σκοτεινής ιστορίας, ο Fernandes προτείνει αρκετά βήματα:

• Πρέπει να επιμείνουμε ότι η ύψιστη μονάδα αξίας είναι το άτομο, όχι το συλλογικό.
• Πρέπει να έχουμε αυστηρή προστασία της συνείδησης για τους γιατρούς και τους επαγγελματίες υγειονομικής περίθαλψης.
• Ανάμεσα στο καλό και το κακό, δεν υπάρχει «ασφαλής ζώνη» στην οποία να σταθούμε… κανένα ουδέτερο κενό για να αποφύγουμε τις ηθικές υποχρεώσεις.
• Η ηθική πρέπει να έχει εξουσία πάνω από το νόμο.
• Η επιστήμη δεν είναι «θεός». Η επιστήμη δεν μπορεί από μόνη της να αποφασίσει αν μια συγκεκριμένη ιατρική πρακτική είναι ηθικά σωστή.
• Πρέπει να αντισταθούμε στην αποανθρωποποίηση που είναι τόσο διάχυτη στην ιατρική κουλτούρα. Και πάλι, σύμφωνα με τη θεωρία του David Logan ότι η γλώσσα καθορίζει την κουλτούρα, κάθε προσβλητική αναφορά σε έναν ασθενή πρέπει να διορθώνεται. Η γλώσσα τροποποιεί την αντίληψη και η αντίληψη επηρεάζει τον ηθικό υπολογισμό μας.
• Ο γιατρός πρέπει να υπηρετεί τον μεμονωμένο ασθενή και όχι κάποια αφηρημένη ιδέα της κοινωνίας ή το «καλό της μάζας».

Είναι εύκολο να δει κανείς ότι η ιατρική του σήμερα, και ιδιαίτερα αυτή που εφαρμόστηκε κατά τη διάρκεια της πανδημίας Covid, πλησιάζει επικίνδυνα το να αποτύχει σε κάθε μία από τις παραπάνω συστάσεις.

Είκοσι χρόνια πριν, όταν ήμουν Διευθυντής Εκπαίδευσης Κατοίκων στην κλινική μας, εκπλαγήκαμε όταν είδαμε ότι εκείνοι που θεωρούσαμε εξαιρετικούς υποψήφιους (με βάση τα αποτελέσματα στις εξετάσεις, τις συστάσεις και τις κατατάξεις) συχνά αποδείχτηκαν μέτριοι, ενώ αυτοί που δεν εντυπωσίαζαν στην αξιολόγησή μας μετατράπηκαν σε αστέρια.

Ένα άρθρο από τους Self και Baldwin το 2000 πρότεινε μια σημαντική σχέση μεταξύ του Δοκιμίου Καθοριστικών Ζητημάτων, που αξιολογούσε τις ηθικές ικανότητες σκέψης, και της κλινικής απόδοσης. Ενώ χρησιμοποιήθηκε από κάποια προγράμματα, φαίνεται να έχει χάσει αποδοχή. Μπορεί κανείς να αναρωτηθεί αν μια τέτοια δοκιμασία θα έπρεπε να επανεκτιμηθεί.

Καθώς οι αποτυχίες όλων των κλάδων της υγειονομικής περίθαλψης φαίνεται να συνδέονται άμεσα με αποτυχία ηγεσίας, η εκπαίδευση στις ηγετικές ικανότητες πρέπει να περιλαμβάνεται στην βέλτιστη προετοιμασία για μια θέση στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης. Οι γιατροί πρέπει να βλέπουν τους εαυτούς τους όχι ως θεραπευτές της ασθένειας αλλά ως ηγέτες των ασθενών. Μόνο τότε οι γιατροί που αναδεικνύονται σε ηγέτες του επαγγέλματος θα κατανοήσουν το ρόλο τους.

Προχωρώντας μπροστά, πρέπει να επιμείνουμε ότι η αξιολόγηση για την εισαγωγή και την εξέλιξη στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης πρέπει να προσθέτει τις ποιότητες της κριτικής σκέψης, της ηθικής σκέψης, της ηθικής, του θάρρους και της ηγεσίας, εκτός από τις ικανότητες που αντανακλούν την Αξιοκρατία, την Αριστεία και την Ευφυΐα. Είναι αδύνατο να επιτευχθεί αυτό αν ξεκινά μόνο από την επαγγελματική σχολή. Πρέπει να ξεκινήσει τουλάχιστον από το πανεπιστημιακό επίπεδο και κατά προτίμηση από το επίπεδο του γυμνασίου ή ακόμα και του δημοτικού.

Μελέτες για τη διαμόρφωση μιας «κοσμοθεωρίας» δείχνουν ότι είναι μια διαδικασία έλξης και όχι ώθησης και συμβαίνει πολύ νωρίς στη ζωή. Ενώ αυτές οι μελέτες επικεντρώθηκαν κυρίως στη διάκριση μεταξύ «θρησκευτικής» και «κοσμικής» κοσμοθεωρίας, δεν υπάρχει λόγος να πιστεύουμε ότι περιορίζεται σε αυτό. Επομένως, είναι επιτακτική ανάγκη ότι αν θέλουμε να αντιστρέψουμε την τρέχουσα προσανατολισμένη στάση των επαγγελματιών υγείας, πρέπει να αρχίσει νωρίς μέσω μιας θετικής διαδικασίας έλξης και όχι να περιορίζεται σε μια διαδικασία ώθησης στην επαγγελματική ή μεταπτυχιακή εκπαίδευση.

Λίγοι οργανισμοί διαθέτουν τον τύπο της κάθετης και οριζόντιας εμβέλειας για να επιτύχουν μια τόσο σημαντική μεταρρύθμιση στα επαγγελματικά ιατρικά επαγγέλματα κατά την κρίσιμη αυτή πρώιμη περίοδο. Το Κολλέγιο Hillsdale είναι ένας τέτοιος οργανισμός και έχει ως στόχο του: Μάθηση, χαρακτήρας, πίστη και ελευθερία: αυτοί είναι οι αδιάσπαστοι σκοποί του Κολλεγίου Hillsdale. Φτάνει από το Κολλέγιο Hillsdale κάθετα προς τα κάτω στις Σχολές Hillsdale Classical K-12 και τα Σχολεία Charter Barney και ανυψώνεται προς την Ακαδημία Hillsdale για την Επιστήμη και την Ελευθερία.

Οι επαγγελματίες υγειονομικής περίθαλψης αντιμετωπίζουν μοναδικές και δύσκολες προκλήσεις για την υποκείμενη κοσμοθεωρία της σημασίας της κριτικής σκέψης, της ηθικής σκέψης, της ηθικής, του θάρρους και της ηγεσίας. Στοχευμένο συμπληρωματικό υλικό μπορεί να προστεθεί με σταδιακό τρόπο για να παρέχει επιπλέον επιρροές έλξης για εκείνους που ενδιαφέρονται για μια καριέρα στην υγειονομική περίθαλψη. Μέχρι τη στιγμή που ένα άτομο φτάσει στο σημείο της αίτησης για την ιατρική σχολή, το επίπεδο ικανότητας θα υπερβαίνει κατά πολύ τις βασικές ικανότητες που συνιστά η AAMC. Θα είναι έτοιμοι να συνεχίσουν το ταξίδι για να γίνουν Ηγέτες των Ασθενών και όχι απλώς Θεραπευτές Ασθενειών.